Osservatorio Nazionale delle Buone Pratiche sulla sicurezza nella Sanità

Misurare è la base per migliorare

La comunità internazionale ormai concorda sull’importanza di avere informazioni e di dati attendibili per il miglioramento della sicurezza dei pazienti, ciò che non può essere misurato, infatti, non può essere migliorato. In linea con questa considerazione la National Patient Safety Foundation (NPSF) raccomanda a tutte le organizzazioni sanitarie di creare un set comune di metodi di misura della sicurezza che riflettano gli outcomes significativi.

Metodi di misurazione e rilevazione degli errori a confronto

A livello internazionale sono stati descritti numerosi metodi per la rilevazione degli eventi avversi e dei rischi sanitari, dalla revisione delle cartelle cliniche alla segnalazione degli eventi da parte degli operatori, dal monitoraggio delle denunce di sinistro all’utilizzo di dati amministrativi. Ogni metodo adottato presenta vantaggi e svantaggi.

L’elefante della sicurezza

Secondo un antico racconto indiano sei uomini ciechi riferiscono immagini diverse del medesimo elefante, paragonandolo a un soffietto, a un muro, a un albero, a una lancia, a una fune o a un serpente, sulla base della parte dell’animale con cui ciascuno ha avuto contatto. In maniera simile, secondo Shojania, in una organizzazione sanitaria l’immagine della sicurezza del paziente dipende dal metodo utilizzato per realizzarla e dall’integrazione tra le diverse “visuali”, indispensabili per realizzare una rappresentazione quanto più possibile completa. Molti autori concordano con questo approccio ritendo imprescindibile l’uso di fonti informative complementari in grado di fornire differenti livelli di informazioni qualitative e quantitative sulla sicurezza delle cure.

La visione dell’Osservatorio Nazionale

Tale approccio è stato fatto proprio dall’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, che ha ritenuto che solo dall’acquisizione di informazioni da una pluralità di fonti informative potesse derivare una rappresentazione quanto più realistica delle questioni relative alla sicurezza delle cure nel nostro Paese.

L’Osservatorio ha elaborato un catalogo comprensivo di tutti i flussi informativi nazionali potenzialmente utili per il monitoraggio della sicurezza facenti capo ai diversi enti che lo compongono. Gli esperti coinvolti in questo lavoro hanno poi ordinato le fonti per priorità di utilizzo per la misurazione della sicurezza. In totale nel 2018 sono state analizzate 29 fonti informative di cui sono state raccolte le seguenti informazioni:

• Identificativo della fonte;

• Dato rilevato;

• Ente destinatario del flusso;

• Punti di forza;

• Punti di debolezza;

• Rapporti pubblicati (link);

• Normativa di riferimento;

• Esempi di indicatori utilizzati;

• Disponibilità per l'Osservatorio;

• Utilità per l’Osservatorio;

• Commenti.

Una descrizione del lavoro svolto e le schede riassuntiva per singola fonte informative è stata fornita in allegato alla relazione conclusiva. Allegato Fonti Informative 2018